Боль внизу живота, возможные причины и обсуждение на форуме врачей

[BaldrLight]

Почему боль внизу живота трудно диагностировать с первого раза
Боль внизу живота — один из самых частых поводов обращения к врачу. По данным NICE Clinical Guidelines и публикаций в PubMed, около 20–25% визитов к терапевту или гинекологу связаны именно с этим симптомом. Проблема в том, что внизу живота находится сразу несколько систем: кишечник, мочевой пузырь, репродуктивные органы, мышцы таза и нервные сплетения. Разобраться, какая именно из них даёт боль, без осмотра и обследования невозможно.
На форуме СпросиВрача врачи разных специальностей ежедневно отвечают на вопросы пациентов с болью внизу живота. И почти в каждом случае терапевты, гастроэнтерологи, урологи и гинекологи пишут одно и то же: дистанционно определить причину нельзя, нужен очный осмотр. Но patients часто тянут с визитом, боятся услышать страшный диагноз или надеются, что само пройдёт. А боль тем временем может быть сигналом и безобидного спазма кишечника, и аппендицита, и внематочной беременности — состояния, которое требует экстренной операции.
Клиника Доктор Проф, расположенная в Москве по адресу Проектируемый проезд № 4062, д. 6, стр. 2, специализируется на диагностике и лечении тазовой боли. Главный врач клиники — Малинина Ольга Юрьевна, кандидат медицинских наук, врач-уролог. На сайте клиники прямо указано: женщины с болью внизу живота часто обходят множество специалистов, делают обследования, на которых ничего не выявляется, и только комплексный подход с участием гинеколога, уролога, невролога и физиотерапевта помогает найти причину.
Когда боль внизу живота требует экстренной помощи
На форуме СпросиВрача врачи чётко разделяют ситуации, когда нужно немедленно вызывать скорую, и когда можно записаться на плановый приём. Экстренные признаки:

• внезапная сильная режущая боль, которая не проходит
  
• температура выше 38,5°C с ознобом
  
• тошнота и многократная рвота, не приносящая облегчения
  
• кровотечение из половых путей
  
• резкая болезненность живота при прикосновении, напряжённые мышцы
  
• обморок, головокружение, бледность, холодный пот
  
• боль, которая мешает ходить и усиливается при любом движении
  

Один из случаев на форуме СпросиВрача: мужчина описывает резкую точечную боль внизу живота у жены, которая постепенно «растеклась» на большую площадь, но стала слабее. Появились слабость и озноб. Месячные пришли на 5 дней раньше, накануне был сильный стресс — умер кот, который жил в семье 15 лет. Врачи на форуме единодушно указали, что такая картина — резкая точечная боль, которая сменяется разлитой, — часто указывает на разрыв полого органа или кисты и излитие жидкости или крови в брюшную полость. Рекомендовали немедленно вызвать скорую.
Другой случай: 41-летний мужчина обратился с острой болью ниже пупка, которая держалась уже 10 дней. На четвёртый день поднялась температура до 39°C, был озноб. В детстве перенёс аппендицит с перитонитом. Врачи на форуме заподозрили спаечный процесс с частичным нарушением кишечной проходимости и рекомендовали компьютерную томографию брюшной полости и малого таза с контрастированием.
Гинекологические причины боли внизу живота
У женщин боль внизу живота чаще всего связана с репродуктивной системой. Гинеколог Котенко Наталья Владимировна, стаж 21 год, на портале probolezny.ru подробно разбирает причины синдрома хронической тазовой боли. По её данным и данным Американской коллегии акушеров и гинекологов (ACOG), к гинекологическим причинам относятся:

• эндометриоз — разрастание ткани, подобной внутренней оболочке матки, за её пределами. Боль усиливается во время менструации, полового акта или дефекации
  
• миома матки — доброкачественная опухоль, вызывающая давление, боль и обильные менструации
  
• воспалительные заболевания органов малого таза — аднексит, сальпингит, эндометрит. Сопровождаются повышением температуры и необычными выделениями
  
• кисты яичников — при разрыве или перекруте вызывают резкую сильную боль и требуют экстренной операции
  
• внематочная беременность — острая односторонняя боль с кровянистыми выделениями, требует немедленного хирургического вмешательства
  

На форуме СпросиВрача пациентка с диагнозом эндометриоз и ГЭРБ описала тянущую боль внизу живота посередине, переходящую в режущую, на 21-й день цикла. Врачи объяснили, что при гинекологических причинах боль сначала тянущая, затем режущая, усиливается при резких движениях, наклонах, половом акте, сопровождается кровянистыми выделениями. При кишечных нарушениях боль связана с едой или газообразованием, есть вздутие, урчание, изменение стула.
Кишечные причины: почему боль внизу живота часто маскируется
Кишечник — один из самых частых источников боли внизу живота, и при этом самый трудно диагностируемый. Сигмовидная кишка находится внизу слева, слепая — внизу справа, и боль из этих зон может ощущаться по центру, имитируя гинекологическую или урологическую патологию.
На форуме СпросиВрача гастроэнтерологи выделяют следующие кишечные причины боли внизу живота:

• синдром раздражённого кишечника (СРК) — хроническая тянущая боль, вздутие, чередование запоров и диареи. Диагноз ставится только после исключения органической патологии
  
• дивертикулит — воспаление дивертикулов кишечника, чаще в сигмовидной кишке. Проявляется болью слева внизу живота, повышением температуры
  
• спаечный процесс после операций — может давать частичную кишечную непроходимость
  
• воспалительные заболевания кишечника — язвенный колит, болезнь Крона. Сопровождаются кровью в стуле, потерей веса, анемией
  
• дисбактериоз после приёма антибиотиков — может провоцировать боли и изменение стула
  

Один из самых развёрнутых отзывов на форуме оставила пациентка Александра, которая обратилась с постоянной болью внизу живота справа, ощущением «переливания жидкости». У неё в анамнезе спаечный процесс и гидросальпинкс обеих труб, геморрой и анальные трещины. Она принимала Метеоспазмил три дня без улучшения. Гастроэнтеролог на форуме рекомендовал сдать фекальный кальпротектин — маркер воспаления в кишечнике, анализ кала на скрытую кровь иммунохимическим методом, водородный дыхательный тест с лактулозой для исключения синдрома избыточного бактериального роста. Также был предложен Тримедат форте 300 мг по 1 таблетке 2 раза в сутки за 20 минут до еды в течение 1 месяца. Врач подчеркнул, что стресс и тревога усиливают всю желудочно-кишечную симптоматику, и рекомендовал когнитивно-поведенческую терапию с подбором противотревожной терапии.
Другой отзыв на портале Doctu: пациентка с СРК описала боли такой силы, что живот немел, и она думала на аппендицит. Гастроэнтеролог назначил амитриптилин в минимальной дозе 5–10 мг на ночь, объяснив, что это базовый препарат при СРК с выраженным болевым синдромом. Невролог на форуме подтвердила, что антидепрессанты при СРК нужны не всем, но когда боли сильные и кишечник слишком чувствительный, они снижают болевые ощущения, а не «лечат психику». Основное лечение — питание, спазмолитики, препараты для моторики и снижение тревоги.
Урологические причины боли внизу живота
У мужчин боль внизу живота чаще связана с урологической патологией. По данным Европейского медицинского центра УГМК-Здоровье, основные причины:

• простатит — воспаление предстательной железы, сопровождающееся болью внизу живота и трудностями при мочеиспускании
  
• цистит и уретрит — воспаления мочевого пузыря или мочеиспускательного канала, боль усиливается при мочеиспускании
  
• мочекаменная болезнь — камни могут повреждать ткани и перекрывать мочевыводящие протоки, вызывая почечные колики
  
• аденома простаты — дискомфорт внизу живота и нарушения мочеиспускания
  

На форуме СпросиВрача мужчина описал хроническую боль справа внизу живота с отдачей в крестец. Он прошёл через терапевта, хирурга, уролога. Диагнозы менялись: эпидидимит, обострение простатита, синдром хронической тазовой боли, нейропатия полового нерва. После МРТ с контрастом, колоноскопии и гастродуоденоскопии органической патологии не нашли. Неврологи на форуме рекомендовали габапентин по схеме: первый день 300 мг на ночь, второй день 300 мг 2 раза в день, третий день 300 мг 3 раза в день, принимать 1–2 месяца с последующей постепенной отменой. Также были рекомендованы антидепрессанты с обезболивающим эффектом — амитриптилин, дулоксетин или венлафаксин. Уролог, который изначально выписал литий, ламотриджин и сертралин, был подвергнут критике неврологами на форуме: эти препараты не работают с болевым синдромом, а литий требует постоянного контроля уровня в крови.
Мышечно-неврологические причины: когда органы здоровы, а боль есть
Гинеколог Полевщикова Тамила Тазретовна из клиники Доктор Проф в публикации на сайте клиники объясняет: если обследования не выявляют гинекологических, урологических или кишечных патологий, это не значит, что «всё в порядке» или «боль психологическая». Источником дискомфорта часто становятся мышцы таза, крестцово-поясничные связки, тазобедренные суставы и нервы.
Основные мышечно-неврологические причины:

• синдром грушевидной мышцы — боль в ягодице с отдачей по задней поверхности бедра или в пах, усиливается при сидении
  
• синдром подвздошно-поясничной мышцы — тянущая боль в паху и нижней части живота, усиливается при движении или после долгого сидения
  
• функциональные блоки костей таза — ощущение перекоса, тяжесть с одной стороны при ходьбе
  
• проблемы в крестцово-поясничном отделе позвоночника — при остеохондрозе или протрузиях раздражаются нервные корешки, и боль ощущается внизу живота при здоровых органах малого таза
  

Как отличить мышечную боль от гинекологической: мышечно-неврологическая боль «кочует» — пах, бедро, поясница, обычно не связана с менструальным циклом, усиливается при сидении и облегчается растяжкой или движением. Гинекологическая боль чётче привязана к области таза, часто усиливается к менструации.
На форуме СпросиВрача пациентка 54 лет описала пять месяцев постоянной острой режущей боли внизу живота справа, которая не давала спать. Анализы в норме, МРТ брюшной полости и малого таза не выявила патологии, кроме аденомиоза. Рентгенолог на форуме порекомендовала МРТ поясничного отдела позвоночника и консультацию невролога, так как на МРТ видны грыжевые выпячивания в L3-4 и L4-5, сужающие спинномозговой канал. Боль, онемение тела, отсутствие позывов в туалет — всё это могло быть симптомами сдавления нервов.
Синдром хронической тазовой боли: когда боль становится самостоятельным заболеванием
Если боль внизу живота длится более 6 месяцев и не имеет чёткой органической причины — инфекции, воспаления или опухоли, — говорят о синдроме хронической тазовой боли. По данным публикаций, этим страдает до 14–25% людей.
На форуме СпросиВрача неврологи объясняют: при длительном болевом синдроме проблема кроется не в воспалении или структурном поражении внутренних органов, а в нарушении обработки болевых сигналов нервной системой. Это называется центральной сенситизацией. Головной мозг начинает избыточно посылать патологические импульсы, которые генерируют боль. Обычные обезболивающие не помогают, потому что проблема не в периферии, а в центральной нервной системе.
Врач-физиотерапевт, невролог-алголог клиники Фомина Заболотная Светлана Валентиновна ведёт курс обучения для врачей по диагностике и лечению СХТБ. Клиника Фомина имеет несколько адресов в Москве: Ленинский проспект, д. 107, корп. 1; Столярный переулок, д. 3, корп. 2; улица Долгоруковская, д. 17, стр. 1; Мичуринский проспект, д. 15А. Центр лечения тазовых болей работает на базе клиники на Столярном переулке. Здесь объединены гинекологи, урологи, нейроурологи, тазовые терапевты и реабилитологи.
Неврологи на форуме рекомендуют при хронической тазовой боли:

• дулоксетин — старт с 30 мг в сутки, через неделю при хорошей переносимости увеличить до 60 мг. Минимальный курс 3 месяца, при хорошем результате — до 6–12 месяцев. Отмена под контролем врача
  
• амитриптилин — с минимальных доз 5–10 мг на ночь
  
• габапентин — по схеме с постепенным повышением, 1–3 месяца
  
• миорелаксанты — тизанидин или баклофен для снятия мышечного напряжения тазового дна
  
• упражнения для снижения тонуса мышц тазового дна: диафрагмальное дыхание, упражнение «мост», мягкое подтягивание коленей к груди, релаксация в позе лягушки
  
• занятия ЛФК под контролем врача-реабилитолога или тазового терапевта
  

Блокады при хронической тазовой боли, как отмечают неврологи на форуме, обычно не дают стойкого эффекта, потому что боль связана не с компрессией нерва, а с нарушением работы центральной нервной системы.
Сколько стоит обследование при боли внизу живота
Посчитаем конкретные расходы на диагностику и консультации в московских клиниках.
СМ-Клиника на Симферопольском бульваре:

• первичный приём гастроэнтеролога — 3400 руб.
  
• повторный приём гастроэнтеролога — 3200 руб.
  
• первичный приём гастроэнтеролога, к.м.н. — 4400 руб.
  
• первичный приём гастроэнтеролога, д.м.н. — 6300 руб.
  
• первичный приём уролога — от 3200 руб.
  
• первичный приём уролога, к.м.н. — 5300 руб.
  
• первичный приём гинеколога — от 3200 руб.
  

МКНЦ им. А.С. Логинова (Москва):

• первичный приём гастроэнтеролога — 4500 руб.
  
• первичный приём гастроэнтеролога, к.м.н. — 5500 руб.
  
• первичный приём гастроэнтеролога, д.м.н. — 11200 руб.
  
• первичный приём уролога — 6000 руб.
  
• первичный приём уролога, к.м.н. — 8000 руб.
  

ГКБ №67 им. Л.А. Ворохобова:

• первичный приём гастроэнтеролога — 3000 руб.
  
• первичный приём уролога — 3500 руб.
  

МедикСити (Полтавская ул., д. 2, Москва):

• первичная консультация гастроэнтеролога — 3500 руб.
  
• первичная консультация гастроэнтеролога, профессора, д.м.н. — 7000 руб.
  

Расчёт минимального обследования при боли внизу живота неясного генеза:

• консультация терапевта (первичная) — от 3000 руб.
  
• общий анализ крови — от 500 руб.
  
• общий анализ мочи — от 300 руб.
  
• УЗИ органов брюшной полости — от 2000 руб.
  
• УЗИ органов малого таза — от 2000 руб.
  
• фекальный кальпротектин — от 2500 руб.
  
• анализ кала на скрытую кровь (FOB Gold) — от 1500 руб.
  

Итого минимальный набор: около 11800 руб. Если добавляется консультация гастроэнтеролога и гинеколога — ещё 6400–6800 руб. Полное обследование может обойтись в 18000–25000 руб.
При необходимости компьютерной томографии брюшной полости и малого таза с контрастированием — ещё 8000–12000 руб. МРТ поясничного отдела позвоночника — 5000–7000 руб.
Что обсуждают врачи на форуме СпросиВрача
На форуме СпросиВрача профессор, доктор медицинских наук Ивашев Михаил Николаевич отвечает на вопросы пациентов с болью внизу живота и регулярно подчёркивает: если боль нарастает, появилась температура, тошнота, рвота, кровянистые выделения, живот становится напряжённым — нельзя ждать, нужно вызывать скорую или ехать в неотложку. Нужен очный осмотр хирурга, гинеколога, уролога.
Гастроэнтеролог Марина Логинова на форуме СпросиВрача консультировала пациента с 10-дневной болью внизу живота и эпизодом температуры до 39°C. Она порекомендовала контроль питьевого режима 30–40 мл на кг веса в сутки, щадящий режим питания с исключением горячего, острого, солёного, пряного и кислого, а также дообследование: КТ брюшной полости для исключения частичной кишечной непроходимости, общий анализ крови, С-реактивный белок, кал на 6 возбудителей кишечных инфекций. Она отметила, что постинфекционный синдром раздражённой кишки может продолжаться до 2–4 недель после появления симптомов.
Психотерапевт Замфорт Анна Владимировна, стаж 31 год, на портале Doctu консультировала пациентку с сильными болями внизу живота при СРК. Она подтвердила, что антидепрессанты — препарат выбора при СРК, и порекомендовала эсциталопрам 10 мг длительным курсом не менее 6 месяцев. Она объяснила: мозг очень изворотлив и нерешённые внутренние психологические проблемы переводит в плоскость понятного — боль, температуру.
Гинеколог Сарайкина Ольга Игоревна, стаж 28 лет, из сети клиник Аперто в Новосибирске описала случай пациентки с болью во время половых контактов, которая не помогали ни пиявки, ни лазерное прижигание, ни филлеры. При осмотре мышцы тазового дна были настолько напряжены, что дотронуться до них было невозможно. Лечение включало реабилитацию мышц тазового дна через дыхательные практики, самостоятельный массаж мышц промежности, медикаментозную терапию для снижения болевой чувствительности и психотерапию. Через несколько месяцев пациентка смогла вернуться к нормальной интимной жизни.
Практический план действий при боли внизу живота
Опираясь на обсуждения врачей на форуме, можно составить конкретный план:

• оцените серьёзность ситуации. Если есть резкая боль, температура, рвота, кровотечение, обморок — вызывайте скорую по номеру 103 или 112
  
• если боль ноющая и терпимая, но не проходит более 2–3 дней — запишитесь к терапевту. Он проведёт первичный осмотр и направит к профильному специалисту
  
• подготовьте информацию для врача: когда началась боль, где локализуется, какой характер — тянущая, режущая, схваткообразная, связана ли с едой, мочеиспусканием, менструальным циклом, что усиливает и что облегчает
  
• пройдите базовое обследование: общий анализ крови, общий анализ мочи, УЗИ органов брюшной полости и малого таза
  
• при подозрении на кишечную патологику сдайте фекальный кальпротектин и анализ кала на скрытую кровь иммунохимическим методом. Не сдавайте в период обострения геморроя или анальной трещины — результат может быть ложноположительным
  
• при подозрении на СИБР — водородный дыхательный тест с лактулозой
  
• если органическую патологию исключили, а боль сохраняется дольше 3 месяцев — обратитесь к неврологу для исключения центральной сенситизации и хронической тазовой боли
  
• при хронической тазовой боли лучший подход — командная работа гинеколога, уролога, невролога, тазового терапевта и психотерапевта
  

Все рекомендации по обследованию, выбору препаратов и схемам лечения нужно согласовывать с лечащим врачом. Боль внизу живота — симптом, который может быть проявлением десятков разных состояний, от функционального расстройства кишечника до острого аппендицита. Самолечение, особенно приём обезболивающих, может смазать картину и привести к промедлению в диагностике опасных состояний. Лучший шаг — не откладывать визит к врачу.